في خطوة من شأنها تخفيف الأعباء التي يتحملها المستفيدون من الوثائق التأمينية، ألزم مجلس الضمان الصحي شركات التأمين بتغطية التطعيمات واللقاحات الأساسية للأطفال حتى سن الالتحاق بالمدرسة وذلك ضمن وثيقة التأمين الصحي التعاوني، كما ألزمت هذه الشركات بتغطية حالات العزل التي يجب أن يقوم بها مقدم خدمة متعاقد معه.
وكشفت اللائحة التنفيذية التي أن مجلس الخدمات الصحية ألزم الشركات بتغطية تكاليف المرافق للأطفال حتى سن 12 سنة والحالات المرضية الخاصة حسب تقدير الطبيب المعالج.
ووافق المجلس على السماح لشركات التأمين بمطالبة المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بالتعويض عن الحالات التي قامت بتغطيتها واتضح لاحقا خضوعها لفرع المخاطر في التأمينات الاجتماعية، كما سمح للمؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بالرجوع على شركات التأمين حال تحملها تكاليف اتضح لاحقا خضوعها لوثيقة التأمين الصحي.
وأكد مجلس الضمان الصحي التعاوني، أن التشخيص والعلاج لدى مقدمي الخدمة المعتمدين، على أن يتحمل المستفيد مبلغ الاقتطاع “إن وجد” المحدد في الوثيقة مشاركة في الدفع، بالإضافة إلى المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطارئ في حالة تحمله لهذه التكاليف مباشرة بشرط عدم تمكن شركة التأمين من جعل تلك الخدمة متوفرة بصورة عاجلة في متناول المستفيد أو رفض شركة التامين توفير الخدمة له بغير وجه حق ويكون رد التكاليف لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها الشركة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.
وأشار أنه يبدأ الحق في المطالبة بالمنافع اعتبارا من بداية التغطية التأمينية وفقا لأحكام المادة “13” من هذه اللائحة، واشترط المجلس أن لا يكون هناك أية مدد انتظار دون أحقية في المنافع في بداية التأمين ويشتمل تقديم المنافع بعد بداية التغطية التأمينية على الحالات التي تراجع نشأتها للمدة السابقة لبداية التغطية التأمينية، كما أن الحق في الاستفادة من المنافع ينتهي بانتهاء التغطية التأمينية وفقا لأحكام المادة “14” من هذه اللائحة ويشمل ذلك حالات التأمين التي لم يبث فيها ويكون العامل الحاسم في التزام الخدمة من جانب شركة التأمين هو تاريخ الاستفادة من مقدم الخدمات من قبل المستفيد.
ووفقا للمجلس تغطى في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين للمرضى أو الحوامل لأقرب موقع ملائم لتلقي العلاج ويكون النقل بواسطة خدمات سيارات الإسعاف المرخصة أو التابعة لهيئة الهلال الأحمر السعودي، كما ألزم المجلس المستفيدين من خدمات شركات التأمين عند تلقي الخدمة بدفع مبلغ الاستقطاع “التحمل” لدى مزود الخدمة وذلك حسب ما هو منصوص عليه في جدول الوثيقة عدا الحالات الإسعافية والتنويم.
ومنع مجلس الضمان الصحي، مقدمي الخدمة من التنازل عن مبلغ المشاركة في الدفع في حال نص العقد على ذلك، وطالبت المستفيد بالحصول على سند استلام عند دفع مبلغ الاقتطاع.